珠海市医疗保障局行政处罚自由裁量权细化标准

珠海市医疗保障局是2019年1月新组建的市政府工作部门，根据《珠海市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》，主要职责包括“依法查处医疗保障领域违法违规行为”。为严格规范医疗保障领域行政执法行为，保障我局依法正确行使行政处罚自由裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》和《珠海市规范行政处罚自由裁量权规定》，我局制定了《珠海市医疗保障局行政处罚自由裁量权细化标准》，通过市法制部门规范性文件法制审查并获得审查编号，已予公开发布，将于2020年1月1日正式实施。

一、查处医疗保障领域违法违规行为的法律依据

《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》《社会救助暂行办法》《广东省职工生育保险规定》《珠海市社会保险反欺诈办法》等法律、国务院规章、地方性法规、地方政府规章中与医疗保险、生育保险、医疗救助相关的条文内容。

二、医疗保障领域违法行为行政处罚的处罚依据

根据《珠海市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》所定职责，对照上述法律法规相关条款，我局行政处罚案件的定性分为四种违法情形：1、机构单位欺诈骗取医保基金支出；2、个人骗取医保待遇；3、用人单位不按规定办理医保登记；4、骗取医疗救助待遇。

上述1-3违法行为依据《中华人民共和国社会保险法》相应罚则进行处罚，第4类违法行为依据《社会救助暂行办法》相应罚则进行处罚。

三、医疗保障领域违法行为行政处罚的等次划分

根据《中华人民共和国社会保险法》对不同违法情形的处罚依据，为进一步规范和缩小行政处罚决定中的自由裁量幅度，也为了便于行政处罚的实际操作，将违法行为行政处罚等次做如下分类：

对应法律条文应处以“二倍以上五倍以下的罚款”的违法行为，分为从轻、一般、较重、从重处罚四个档次，分别对应处罚金额二倍、三倍、四倍、五倍的罚款；“有欺诈行为但未造成社会保险基金损失”的特殊情形，纳入从轻处罚档次；

对应法律条文应处以“一倍以上三倍以下的罚款”的违法行为，分为从轻、一般、从重处罚三个档次，分别对应处罚金额一倍、二倍、三倍的罚款。