《珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》政策解读

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，落实国家、省、市相关规定，经广泛征求意见、反复修改和法制审查，珠海市医疗保障局印发了规范性文件《珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。

一、政策依据及必要性

（一）政策依据

1.国家层面

2018年11月27日，国家医疗保障局办公室和财政部办公厅联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）的通知，要求各地结合实际贯彻执行。

《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第十九条规定：省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。

2.省级层面

（1）2018年12月26日，广东省医疗保障局和广东省财政厅联合发布《广东省医疗保障局广东省财政厅关于转发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（粤医保发〔2018〕6号）文件，要求各地级以上市医疗保障局、人力资源和社会保障（社会保障）局、财政局“采取有效措施，严格落实《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，建立举报奖励制度……合理制定统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则。各地要根据国家和我省文件精神，合理制定本统筹地区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则，并报省医疗保障局备案”。

（2）《广东省社会保险基金监督条例》第五十条规定：任何组织和个人有权对违反社会保险基金相关法律、法规的行为进行举报、投诉。举报人、投诉人的合法权益依法受到保护，任何组织和个人不得阻挠、压制或者打击报复举报人、投诉人。有关部门应当对举报人的信息予以保密。

对举报骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出情况属实，为查处重大违反社会保险法律、法规的行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励。

3.市级层面

《珠海市社会保险反欺诈办法》第八条规定：任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规和规章的行为进行监督举报。对举报属实，为查处重大违反社会保险法律、法规或者规章的行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励。

奖励的具体标准由市社会保险行政主管部门会同市财政部门根据本市经济社会发展情况另行制定。

（二）必要性

举报是打击欺诈骗保行为的重要线索来源，也是完善基金监管机制的重要组成部分。依法对举报人进行奖励，是维护举报人合法权益、鼓励个人和单位依法举报欺诈骗取医疗保障基金行为的重要举措，是畅通举报渠道、解决欺诈骗保案件线索来源不足这一难题的必然选择，是新形势下实现查处欺诈骗保工作可持续发展的客观要求。因此，有必要出台举报奖励相关文件，进一步拓宽案件线索来源，为打击欺诈骗取医疗保障基金行为和维护基金安全稳定提供坚强保障。

二、主要内容

（一）举报奖励对象

根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号，以下简称《办法》）第二条“举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用该办法”的规定，本实施细则所述举报奖励对象为：

举报医疗保障行政部门、经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为，并提供相关线索且经查证属实的公民、法人或其他社会组织（即举报人）。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为的，不作为举报奖励对象。

（二）奖励认定

根据《办法》有关规定，本实施细则所述欺诈骗取医疗保障基金行为和奖励认定条件为：

1.欺诈骗取医疗保障基金行为包括：

(1)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为；

(2)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为；

(3)涉及参保人员的欺诈骗保行为；

(4)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为；

(5)医疗救助方面的欺诈骗保行为；

(6)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

2.举报人举报事项同时符合下列三个条件的，给予奖励：

(1)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

(2)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握，或者未被新闻媒体披露；

(3)举报人选择愿意得到举报奖励。

（三）奖励标准

根据《办法》第十三条“统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元”的规定，结合我市实际，本实施细则拟定奖励标准如下：

1.对举报骗取医疗保险待遇或者医疗保障基金支出的，按照查证属实已支付的医疗保障基金金额的10%予以奖励，奖励金额不足500元的按500元标准奖励，最高不超过10万元；

2.因举报及时，避免造成医疗保障基金损失的，奖励500元。

以上情况如有重复，按最高奖励金额予以奖励，不重复奖励。

（四）奖励程序

市医疗保障行政部门举报事项承办机构根据举报事项办理情况填写《珠海市医疗保障基金举报奖励审批表》，申请奖励金额，并按规定权限和程序审批。

奖励审批结束后，市医疗保障行政部门举报事项承办机构向举报人发出《珠海市医疗保障基金举报奖励通知书》，通知举报人按要求提交申领奖金，举报人明确放弃奖励权利的除外。举报人应在收到奖励通知书之日起60日内，向市医疗保障行政部门举报事项承办机构提交申请材料。

市医疗保障行政部门举报事项承办机构收到举报人按时提交的申请材料后，经审核，可通过转账或者现金方式发放奖励金，并填写《珠海市医疗保障基金举报奖金支付单》。以现金方式发放奖励金的，举报人应在上述支付单上签名。

（五）监督管理

举报奖励金纳入市医疗保障行政部门本级财政年度预算，实行专款专用，并接受财政、审计部门的监督。